*LA LIPOPROTEÍNA A, EL COLESTEROL GENÉSTICO QUE MUCHA GENTE NO SABE QUE TIENE *

LA VOZ DE LA SALUD 

 Es un tipo de colesterol mucho menos conocido que el LDL, popularmente etiquetado como “malo” y, sin embargo, tiene una capacidad aterogénica mayor. La lipoproteína(a) es un factor de riesgo genético de enfermedad cardiovascular y la recomendación al respecto ya está cambiando. «Lo que tengamos en sangre depende de lo que hayamos heredado de nuestro padre o madre», señala la doctora María Rosa Fernández, presidenta anterior de la Asociación de Cardiología Preventiva de la Sociedad Española de Cardiología (SEC). Al contrario de lo que sucedía hasta ahora, el paradigma es otro: se debe medir, en todas las personas, una vez en la vida.

Las lipoproteínas son sustancias que transportan el colesterol en el torrente sanguíneo, como si de vehículos se tratase. Las hay de alta densidad, como el colesterol HDL o el bueno, y de baja densidad, como el LDL. «Algunas son más ricas en triglicéridos, como las VLDL y IDL, y otras, más en colesterol, como pueden ser las LDL, que son las lipoproteínas de baja densidad», comienza explicando el doctor Armando Oterino, vocal de la Asociación de Cardiología Preventiva de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).

Precisamente, la lipoproteína(a) se parece más a esta última, aunque no es idéntica. «Lleva una parte de la partícula de LDL, pero también lleva adherida una partícula de apo(a), que es la que le da el nombre de Lp(a) y esas características diferenciales respecto al LDL convencional», puntualiza el cardiólogo, quien define las particularidades de este tipo de colesterol. Es proaterogénica, proinflamatoria y protrombótica. «Produce más aterosclerosis, más infarto, ictus, más enfermedad vascular periférica, más fibrilación auricular; también provoca trombosis e inflamación en las arterias, que al final es lo que produce la aterosclerosis», resume el doctor. Hay estudios que dicen que, incluso, «puede ser hasta seis veces más aterogénica que la LDL», añade Fernández.

¿El problema? Que sus niveles no responden a las estrategias típicas de reducción del colesterol LDL, como la dieta, el ejercicio físico o incluso la medicación para reducir los valores. Viene determinada por la genética. Forma parte, por así decirlo, de las cartas con las que a cada uno le toca jugar. En concreto, las relativas a entre un 20 y un 25 % de la población, que se calcula que la puede tener elevada.

Los médicos internistas alertan de que puede estar infradiagnosticada. «Sabemos que su concentración depende en más de un 80 % de la genética, que es bastante estable durante la vida y que se recomienda medirla al menos una vez en la vida, precisamente porque muchas personas pueden tenerla elevada sin saberlo. Estamos ante una alteración muy frecuente», valora el doctor Pablo Pérez-Martínez, miembro de la Junta Directiva de SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) y director científico del Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC).

Es más, el catedrático de Medicina de la Universidad de Córdoba reconoce que, en planta, no es raro encontrarse con pacientes que tienen la Lp(a) elevada y lo desconocen. Por eso, insiste: «Es una determinación sencilla, aporta información muy valiosa y puede evitar que infravaloremos el riesgo cardiovascular de personas que, de otro modo, pasarían desapercibidas».

En la analítica, a medida que los niveles superan los 50 miligramos por decilitro de sangre, el riesgo cardiovascular empieza a incrementarse. El objetivo es mantenerlos por debajo de 30. Entre 30 y 50 miligramos por decilitro, el riesgo es intermedio; por encima de 180, muy alto.

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Sin fármacos que la reduzcan directamente

Por el momento, no existen fármacos que reduzcan sus cifras. Así que la estrategia se centra en controlar el resto de los factores de riesgo cardiovascular. Esto implica no solo reducir los niveles de colesterol, sino también mantener una alimentación equilibrada, practicar ejercicio físico moderado de forma habitual, evitar el sobrepeso y la obesidad, no fumar y vigilar tanto la presión arterial como los niveles de glucosa en sangre.

No es un factor de riesgo inocente y, lo que es mejor, se puede determinar en cualquier análisis de perfil lipídico, con un coste que ronda los tres euros. Sin embargo, todavía no se hace de manera rutinaria en la mayoría de los sistemas sanitarios debido, por un lado, a que la evidencia científica tarda en llegar a la consulta y, por otro, porque no se disponen de herramientas para abordarla.

De hecho, por el momento, al abordaje consiste en calcular el riesgo cardiovascular del paciente y, en función de él, establecer caminos que lo reduzcan. «Hoy por hoy no podemos tratar la Lp(a) de forma directa, porque todavía no tenemos fármacos específicos de uso habitual para bajarla, sino en tratar de forma más intensiva el riesgo cardiovascular global», adelanta el catedrático de la universidad andaluza. Esto significa que si un paciente tiene la Lp(a) alta, «lo que se hace es afinar mejor su riesgo y ser más estrictos con el control del colesterol LDL, la presión arterial, el tabaquismo, la diabetes y el resto de factores de riesgo», añade. En algunos casos, especialmente en pacientes de más riesgo, también puede plantearse intensificar el tratamiento hipolipemiante. Esto último se basa en disminuir los niveles de colesterol LDL.

Todo este sistema compensa, por así decirlo, tener este tipo de colesterol por encima de lo recomendado. «Como la Lp(a) aumenta el riesgo cardiovascular, se reclasifica el riesgo que tiene el paciente y, por tanto, se trata con aquellos fármacos que disminuyan el LDL», valora la doctora Fernández, quien destaca algo que ya se sabía antes de las nuevas recomendaciones: medirla es clave en ciertos casos, como aquellos que han tenido un evento cardiovascular de forma precoz, los familiares de estos cuando salga elevada, así como las personas que presenten dislipemias familiares.

Todo puede cambiar a finales de este año o principios del 2027. En el horizonte se encuentran fármacos en fase avanzada de investigación que podrían reducir los niveles de Lp(a) entre un 90 y un 95 %. Así, según los ensayos Horizon, Ocean y Claim, los pacientes con cifras superiores a 100 miligramos por decilitro podrían verlos reducidos a menos de 20.

El que más cerca está de salir se llama Pelacarsen, un oligonucleótido antisentido, «que se administra por inyección subcutánea y lo que hace es bloquear la síntesis de esta lipoproteína(a)», resume Oterino. Este innovador fármaco, y los que le sigan, no solo implicarán la reducción de los niveles de esta lipoproteína, sino, dice la teoría, la disminución del riesgo cardiovascular.

El doctor Pérez-Martínez reconoce que hay motivos para hablar de lo que está por venir con esperanza. «Ya hay terapias muy eficaces en fases avanzadas de desarrollo, lo que ha despertado un enorme interés en la comunidad científica», contempla el experto, en referencia a una nueva forma de evaluar y abordar la dislipemia.